Az egészségügyi rendszerrel kapcsolatos, egyébként is romokban lévő bizalmat még jobban aláássa egy ilyen botrány, de legfőképp az, ha nem érkezik rá azonnali, megnyugtató reakció az illetékes hatóságok részéről. Fontos látni, hogy egy-egy intézmény kárhoztatásán túl ezúttal is rendszerszerű problémákkal állunk szemben, ezért a javító szándéknak is rendszerszintű megoldásokban kellene gondolkodnia.

Az egészségügyi rendszer problémáiról szóló sorozatunk korábbi darabja az egészségügyi béremelés és a várólisták összefüggéseiről szólt. Az írás végkövetkeztetése az volt, hogy ma az egészségügyben mindenki veszít. Ennek ellenére bármily kilátástalan minden szereplő helyzete, a rendszer leggyengébb és legfontosabb szereplője egyaránt a beteg. A felvilágosult, tiszteletben tartott, dönteni képes és ezáltal együttműködő beteg.

Csak rá fókuszálva építhető fel sikeresen egy egészségügyi rendszer. Az alábbiakban az elmúlt hetek és hónapok betegbiztonsággal kapcsolatos híreire és ezzel összefüggő problémáira szeretnék reflektálni ennek fényében.

Semmelweis Ignác, „az anyák megmentője”, a magyar egészségügy napjának, Magyarország legutóbbi egészségügyi programjának névadója nem volt próféta a saját hazájában.

Amikor a kézmosással kapcsolatos megfigyeléseit publikálta, rengeteg támadás érte, kora orvostársadalma elutasította őt. Vívmánya, a kézmosás elterjesztése – és ezzel a gyermekágyi halálozási arányok drasztikus csökkentése – ma már egyik mérföldköve a betegbiztonság, illetve a minőségi egészségügyi ellátás történetének.  

Mégis, ma a kórházi fertőzések 50-70 százalékának oka a nem kielégítő, vagy hiányzó kézmosás. Pedig a kórházi fertőzések, amelyek évente több ember halálát okozzák, mint a közúti balesetek, az ún. nemkívánatos eseményeknek csak egy csoportját jelentik. (Nemkívánatos esemény lehet még a rossz gyógyszerezés, diagnosztikai, sebészeti hibák stb.) Szinte naponta olvashatunk hátborzongató, szomorú, felháborító esetekről. Az utóbbi hónapokban került be pl. a köztudatba az amputálások európai viszonylatban kimagaslóan nagy aránya.

A nemkívánatos események számának becslése nem egyszerű feladat, pontos statisztikák nem is ismertek, de hivatalos közlemények szerint pl. a kórházi halálozások 10%-a köthető kórházi fertőzésekhez, ám ezek 30-50%-a a leggondosabb ellátás mellett sem lenne megelőzhető.  A világ más országaiban is hasonlóak a kihívások - EU-s szinten pl. évente kb. 150.000 haláleset köthető kórházi fertőzésekhez -, a válaszok azonban eltérőek, és sok helyütt sikeresek.

Mi ezeknek a sokkoló tényeknek az oka? Mennyiben lehet rendszerszintű, és mennyiben emberi mulasztásból adódó hibákról beszélni?

Alapvetés itt is, hogy a teljes magyar egészségügyi rendszer forráshiányos. Ezen most lépjünk túl.  A megfelelő ellátáshoz való jog tényleges megvalósulása az egészségügyi rendszer számos elemét érinti (hozzáférés, szabad orvosválasztás stb.) most itt csupán a minőség és a betegbiztonság kérdéseire fókuszálunk. Az EU vonatkozó ajánlása szerint a megfelelő – kötelező és nyilvános – jelentési rendszer, az egészségügyi személyzet képzése, a betegek képessé tétele (patient empowerment) és egy átfogó és számon kérhető betegbiztonsági program (standardok, kockázat-menedzsment) együttes megléte az, ami kezelhetővé teszi a betegbiztonság problémáját. Nézzük ezeket az elemeket egyesével.

Magyarországon nem beszélhetünk kötelező, a teljes rendszer számára előírásokat megfogalmazó minőségügyi, betegbiztonsági standardokról. A standardokban a beteg mozgatásától kezdve a gyógyszerelésig, betegjogok kezeléséig minden folyamatot részletesen le lehet írni, megfogalmazva az ideálisan követendő eljárást, épp mint pl. az autógyártásban. Illetve a hiányosságokhoz következményeket lehet fűzni, vagy pozitív megközelítésben a standardok teljesítéséhez jutalmat lehet társítani. Éppen ez az “indusztrializációs” folyamat, aminek megjelenése az egészségügy egyik legnagyobb és legnehezebb lekövethető paradigmaváltása a XX. század második felétől, és ami az alább majd tárgyalt, hagyományos orvoslástól olyan távol áll.

Pedig van Magyarországon több kezdeményezés, és elég jelentős tudás, ami a standardok bevezetését előmozdítaná, a gond az, hogy a szolgáltatóra van bízva, mit tesz minőség és betegbiztonság terén. Ez a kérdés pedig tipikusan egészségpolitikai kérdés egy olyan rendszerben, ami mindenki számára ígér megfelelő szintű ellátást. Persze a kötelező, mindenki számára előírt standardok betartása és betartatása nehéz dolog: számon lehet kérni őket, és hiányosságok esetén javítani kell a teljes rendszeren. Ma egyedül az alapellátásban fogalmazódnak meg finanszírozási ösztönzőkhöz is kapcsolt minőségügyi célok és indikátorok.

A szolgáltatóknak előírt kötelező jelentési rendszer, amelyben a szolgáltató az egészségügyi kormányzat számára küld adatokat a nemkívánatos eseményekről a kórházi fertőzésekre vonatkozóan létezik, azonban a jelentések elmaradásához nem fűződik szankció, így a jelentések hiányosak. Egy jól használható adatbázis a rendszerszintű hibák felismeréséhez segítene hozzá.

Emellett az adatok alapvetően csak országos szinten érhetők el, nem pedig szolgáltatókra lebontva. Evidens, hogyha ezeket az adatokat a beteg ismerné, akkor azt a kórházat választaná, amelyik jobb mutatókkal bír. És előbb-utóbb mindegyik szolgáltatónak érdeke lenne a mutatók fejlesztése. (A szabad orvosválasztásnak ezért is van jelentősége.)

Ebben az ügyben a legutóbbi fejlemény a TASZ által az ÁNTSZ ellen indított per a kórházi fertőzésekre vonatkozó adatok publikussá tételéért, amelynek hatására a vonatkozó jelentés pár hete nyilvánosan elérhető, de még mindig nem szolgáltatói szintre lebontva. Az adatok nyilvánosságra hozatala óta szakmai körökben a vita a számok értelmezése körül zajlik – kevés-e, ami soknak látszik, vagy sok-e ami kevésnek tűnik? Azt gondolom, a probléma nagyságrendje nem engedi meg, hogy fejünket a homokba dugjuk.

Ezenkívül, mind a standardok betartásának kiértékeléséhez és betartatásához, mind a jelentési rendszer működtetéséhez szükséges egy háttérapparátus, vagyis fenn kell tartani hozzá egy jól működő bürokráciát, elképzelve azt, hogy ez nem csak szitokszó lehet.

(Ma ugyanis minden olyan kifejezés, amely a szakértelmet hivatott jelölni, hordoz már némi pejoratív tartalmat.) Az adatok összesítése, elemzése, az okok felismerése, a válaszok megfogalmazása, a hozzájuk kapcsolód ellenőrzési funkciók mind-mind kívánatos elemei egy közfinanszírozott egészségügyi rendszernek. És éppen azt látjuk, hogy az ilyen típusú feladatokért felelős intézmények között nagyon gyakoriak a szervezeti átalakítások, illetve az ilyen feladatokat valamilyen szinten ellátó szervezetek megszűnnek, az Országos Tisztifőorvosi Hivatal (OTH), az Országos Betegjogi és Dokumentációs Központ (OBDK) stb. beolvad az EMMI-be stb, a már meglévő potenciál fejlesztése helyett.

A szolgáltatói szintű kockázatkezelés, illetve minőségügyi rendszer működtetése ma elvileg kötelező, megvalósítása szolgáltatói hatáskörbe tartozik. Egységes színvonal eléréséhez azonban az egyéni szolgáltatói törekvések nem elegendők.

Rendszerszinten, az egészségügyi irányítás főszereplőinek (ÁEEK, OTH, OEP) közös munkáját igénylő, a pár éve jogszabályba rögzített teljesítményértékelés egy olyan elem, amely a minőség monitorozását is magában foglalja – lassan kialakuló rendszer, de mégis valami, ami a nemzetközi gyakorlat irányába mozdíthatja a minőségügy kérdését (az első átfogó jelentés a közeljövőben várható). (Magán a jelentés elkészítésén túl pedig a szervezetek közötti együttműködés megvalósulása egy eddig elképzelhetetlen vívmánya a teljesítményértékelési rendszernek.)

A fenti betegbiztonsági rendszerelemek mellett, a petíciójáról ismertté vált Rezidensek és Szakorvosok Szakszervezete (RESZASZ) - amely a napokban akciótervet fogalmazott meg a betegbiztonság javítása érdekében  - pl. betegbiztonsági kockázatként tekint az egészségügyi munkaerőhiányra is.

A többi problémát a patient empowerment, a “beteg képessé tétele”, közelebbről a betegjogok témája köré csoportosítanám.

Az egyes beteg érdekeit ma alapvetően a betegjogok rendszere bástyázza körül, amelyek meghatározott körben, elsősorban a beteg-beleegyezésre és az adatvédelemre koncentráltan Magyarországon is szabályozottak törvényi szinten. Ez a törvény (az 1997. évi CLIV. törvény az egészségügyről) ebben a tekintetben, megalkotásakor nagyon modern és haladó szellemű volt. Hogy mennyire sikerült ezt a szellemiséget a valóságba átültetni, az már más kérdés.

Emellett 1997 óta a betegjogok történetében is hatalmas előrelépések történtek, ha csak a vonatkozó nemzetközi egyezményeket vizsgáljuk, hiszen sok újszerű, a teljes rendszer kialakítása szempontjából meghatározó jog deklarálására került sor. Míg a betegjogok hagyományos rendszerének középpontjában az információs jog áll, a mai betegjogi dokumentumok olyan jogokat vezetnek fel, mint a hozzáféréshez való jog, vagy a személyre szabott ellátáshoz való jog, vagy a betegbiztonsághoz való jog. Ezek a jogok már nem kizárólag az egyes beteget védik, hanem ellátás-szervezési, prioritás-képzési stb., tehát az egész rendszert érintő kérdéseket vetnek fel.

Ha a patient empowerment témakörénél maradunk, a másik meghatározó, már nem forrásokhoz kapcsolódó probléma, hogy Magyarországon nem feltétlenül és teljes körűen tekintünk mellérendelt viszonyként az orvos-beteg (egészségügyi dolgozó-beteg) kapcsolatra, azaz

a beteg ma is sokszor inkább alárendelt szereplő egy hagyományos, paternalisztikus viszonyban.

Ez egy érzékeny kérdés, és írásaimban folyamatosan próbálom hangsúlyozni az egészségügy sokszereplős voltát, illetve azt, hogy mindegyik szereplő helyzete javításra szorul, és meg kellene találni az eszközöket a szereplők közötti ellentétek tompításához.

Azonban tagadhatatlan, hogy a modern orvos-beteg viszony a mellérendeltségen alapul, és a legfőbb sarokköve, hogy a beteg tájékozott. A megfelelő tájékoztatás, az alapvetően jelenlévő ún. információs asszimetria feloldása az orvos feladata. (Miért kell egy betegnek felvilágosultnak lennie? Mert kutatások is bizonyítják: a jól informált beteg sokkal inkább együttműködő. Amíg száz éve többnyire gyors lefolyású fertőző betegségekben szenvedtünk, addigra ma már a krónikus betegségek a jellemzők, sokkal gyakoribb és rendszeres orvos-beteg találkozókra adva okot, sokkal bonyolultabb a gyógyítás-gyógyulás folyamata is.)

A statisztikák azonban azt mutatják, hogy a tájékozott beleegyezéshez való jogunk nagyon sokszor sérül (ez a harmadik leggyakrabban megsértett betegjog), illetve a műhibaperek jelentős része is ezen jog megsértése miatt indul, és lesz sikeres (ehhez mondjuk hozzátartozik az is, hogy a tájékoztatás hiányát könnyebb bizonyítani, mint egy orvosszakmai hibát). Van tehát az egészségügyi problémahalmaznak olyan területe, ahol ellentét feszül két főszereplő között. Az egészségpolitikának lenne feladata, hogy ilyenkor világos üzenetet fogalmazzon meg, és eszközöket vessen be az egyes konfliktusok feloldása, illetve a konfliktusok rendszerszintű kezelése érdekében, a beteg érdekében.

A betegközpontúság és -biztonság a fentieken túl sokszor igényelne olyan rugalmasságot vagy kommunikációs-gondolkodásbeli váltást az egészségügyi személyzettől, amelynek előidézése csak képzéssel, a beteg méltóságát és az ellátás hatékonyságát alapvetőnek definiáló, erre szolgáló szocializációval valósítható meg. Ennyiben nem emberi, hanem rendszerhibáról beszélhetünk itt is.

A betegjogok kapcsán probléma az is, hogy azok érvényesülése sok szempontból akadályoztatott. Tehát ha sérülnek a jogaink, akkor nagyon nehéz orvosolni ezeket a sérelmeket. Az említett 220.000 nemkívánatos esemény töredéke, 200-300 eset rendeződik évente bíróság előtt.

Ennek egyik oka a jogorvoslati rendszer hiányosságaiban keresendő – bár jogszabályi szinten meglepően sok vitarendező fórum létezik: betegjogi képviselők, mediátori eljárások stb. De valójában ezek szinte üresek, nem nyújtanak megfelelő védelmet a páciensek számára. A betegbiztonsági témában, 2013-ban készült Eurobarometer felmérés szerint a magyarok jóval kisebb (32%) arányban fordulnak ügyvédhez mint az EU-s átlag (48%), viszont jóval nagyobb arányban (50% és 29%) keresik a civil és a betegjogi szervezetek segítségét ellátáskor tapasztalt sérelmek esetén.

 A betegnek országos (állami) védőszervezete nem létezik, ilyen jellegű feladatokat látott el az Egészségbiztosítási Felügyelet (EBF), majd 2010 után, az EBF megszüntetésével hosszú interregnum után megalapított OBDK, amely most áldozatául esik a bürokrácia csökkentésként emlegetett átalakítás-hullámnak, amely az egészségügyi háttérintézményeket aránytalanul, az egészségügyi rendszer működését veszélyeztető módon érinti.

Sokadik alapvető probléma az egyes beteg jogainak érvényesülése kapcsán, hogy a sérelmeket nincs miből kompenzálni. A szakmai felelősségbiztosítás komplett hiánya a szolgáltatót hozza mérhetetlenül kiszolgáltatott helyzetbe egy-egy több tízmilliós kártérítési összeg kifizetésekor, ami a gyógyításra kapott pénzekből történik.

Ha van is szakmai felelősségbiztosítása egy intézménynek, a biztosító csak nagyon korlátozott mértékben és feltételek mellett vállalja a terhek viselését. A szakmai felelősségbiztosítás kérdésének rendezetlensége, az üzleti biztosítók érdektelensége (ellenérdekeltsége), illetve az ennek nyomán fennálló szolgáltatói teher nem csak Magyarországon probléma, hanem számos helyen Európában.

Vannak azonban országok, amelyek úgy voltak képesek voltak rendezni ezt a kérdést -  pl. Dániában   -  hogy nincs szükség felelősségbiztosítási rendszerre, a nemkívánatos eseményekből fakadó beteg számára nyújtandó kompenzációt a rendszert fenntartó, irányító, tervező ás átlátó tulajdonos, a régiós szinten működő egészségügyi hatóság nyújtja és emellett elsősorban motiválja, érdekeltté teszi a szolgáltatót a megfelelő ellátás nyújtására, büntetés helyett.

Önmagában azonban nem biztos, hogy elégséges kizárólag a betegjogokra hagyatkozni a megfelelő minőségű egészségügy kikényszerítéséhez. Rendszerszintű válaszok szükségesek, amiket az írás elején próbáltam összefoglalni, és amelyek középpontjában a beteg áll. Emögött egy, az WHO által is támogatott koncepció áll, az alapjogokból kiinduló egészségügy koncepciója (human rights based approach for health).

Egy mondatba összefoglalva azt jelenti, hogy a rendszer (újra)tervezésekor minden egyes elem kialakításakor a beteg egészséghez való jogából kell kiindulni. Valahol valóban erre próbálnak rendszereket felépíteni.

A lényeg az lenne, hogy az egészségügy tanuljon a hibáiból: hibázni emberi dolog, de az egészségügyben nem tanulni a hibákból embertelenség. És erre szolgálna tehát egy jól kiépített betegbiztonsági-minőségügyi-betegjogi felelősségi rendszer. Ezek a problémák ismertek régóta. Korrigálni pedig csak az tudja őket, aki a rendszert irányítja.

Szerző: Nagy Gyöngyi / kettosmerce.blog.hu